12-14 ნოემბერს თბილისში გადაუდებელი მედიცინისა და ინტენსიური თერაპიის საერთაშორისო სკოლა-კონფერენცია იმართება. ღონისძიება თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ორგანიზებითა და შოთა რუსთაველის საქართველოს ეროვნული სამეცნიერო ფონდის ფინანსური მხარდაჭერით ტარდება.
სამდღიანი საერთაშორისო კონფერენციის მიზანია გადაუდებელი მედიცინისა და ინტენსიური თერაპიის სფეროში თანამედროვე, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული და ინოვაციური მიდგომების განხილვა, საერთაშორისო გამოცდილების გაზიარება და სამედიცინო პროფესიონალებს შორის ინტერდისციპლინური თანამშრომლობის გაძლიერება.
კონფერენციის მონაწილეებს პირველი საუნივერსიტეტო კლინიკის დირექტორმა, მედიცინის დოქტორმა ლევან რატიანმა მოხსენება თემაზე – “რატომ ჩერდება გული?” – წარუდგინა.
მოხსენებაში ექიმმა 26-წლიანი პროფესიული გამოცდილება, რეანიმატოლოგიური პრაქტიკა და მეცნიერული ცოდნა ფილოსოფიურ, ჰუმანისტურ და თეოლოგიურ მსჯელობას დაუკავშირა. მან ყურადღება გაამახვილა არა მხოლოდ გულის გაჩერების ფიზიოლოგიურ და კლინიკურ მიზეზებზე, არამედ სიცოცხლის ღირებულებაზე, ადამიანის ცნობიერებაზე, სიკვდილისა და მარადისობის საკითხებსა და ექიმის პროფესიულ პასუხისმგებლობაზე.
„რატომ ჩერდება გული?” – ეს არის კითხვა, რომელზეც ლევან რატიანმა კოლეგებს მეცნიერული ცოდნისა და პირადი გამოცდილების სინთეზით ესაუბრა.
„ჯორჯიან თაიმსი” პირველი საუნივერსიტეტო კლინიკის დირექტორის, მედიცინის დოქტორის ლევან რატიანის მოხსენებას სრულად გთავაზობთ:
რატომ ჩერდება გული? – კითხვა კლინიკური პროტოკოლის მიღმა – ლევან რატიანი
„ჩემთვის დიდი პატივია, წარვდგე თქვენს წინაშე და ვისაუბრო იმ მარადიულ, პასუხგაუცემელ კითხვაზე – რატომ ჩერდება გული?
თქვენთან ერთად შევეცდები, მეცნიერული დისკურსისა და პირადი გამოცდილების სინთეზით მოვუძებნო ახსნა ამ ფუნდამენტურ შეკითხვას.
ამ ათწლეულების განმავლობაში ჩემს ცხოვრებაში ბევრი გულის გაჩერება მინახავს. უკვე ოცდაექვსი წელია, რეანიმაციაში ვარ. ოცდაექვსი წელია, ჩემი თვალები უყურებენ იმ წამებს, როდესაც სიცოცხლე და სიკვდილი ერთმანეთს ებრძვიან. ათასჯერ ჩამიტარებია კომპრესია, დეფიბრილაცია, ადრენალინი…
მაგრამ იცით, რა არის რეანიმატოლოგის ყველაზე მძიმე და გამანადგურებელი ფსიქოემოციური ტვირთი?
როდესაც მონიტორის ხმა წივილს იწყებს ან საერთოდ ჩუმდება.
სწორედ იმ წამს, როდესაც ჩემი ხელები ავტომატურად, საერთაშორისო კლინიკური პროტოკოლის შესაბამისად იწყებენ კომპრესიას და ებრძვიან სიკვდილს, ჩემს სულსა და გონებაში ყოველთვის ერთი და იგივე კითხვა ტრიალებს:
რატომ ჩერდება გული?
დღეს თქვენს წინაშე არ ვდგავარ იმისათვის, რომ შეგახსენოთ, რა სიღრმის უნდა იყოს გულმკერდის კომპრესიები, როდის არის ნაჩვენები დეფიბრილაცია ან რა დოზით უნდა იქნეს გამოყენებული ადრენალინი. ეს ცოდნა თქვენი პროფესიული საქმიანობის განუყოფელი ნაწილია. თქვენ ხართ ადამიანები, რომლებიც ყოველდღიურად მოქმედებენ სიცოცხლესა და სიკვდილს შორის არსებულ იმ კრიტიკულ სივრცეში, სადაც გადაწყვეტილების სისწრაფეს, კლინიკურ განსჯასა და პროფესიულ პასუხისმგებლობას განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება.
დღეს მსურს, ყურადღება გავამახვილო კითხვაზე, რომელიც ხშირად იკარგება მონიტორების ხმაურში, დეფიბრილატორის ხმასა და რეანიმაციული ღონისძიებების ინტენსიურ რიტმში:
რატომ ჩერდება გული?
ფიზიოლოგია და კლინიკური მედიცინა ამ კითხვაზე კონკრეტულ, მეცნიერულად დასაბუთებულ პასუხებს გვთავაზობს: მიოკარდიუმის მწვავე იშემია, სიცოცხლისთვის საშიში არითმიები, ჰიპოქსემია, ელექტროლიტური დარღვევები, სისხლის მიმოქცევის კრიტიკული უკმარისობა და სხვა პათოლოგიური პროცესები შეიძლება გახდეს გულის გაჩერების პირდაპირი მიზეზი.
თუმცა აქვე უნდა განვასხვაოთ ორი კითხვა: რა მექანიზმით ჩერდება გული და რატომ ხდება ეს კონკრეტულ ადამიანთან, კონკრეტულ დროს?
სწორედ ამ ზღვარზე იწყება ჩვენი დღევანდელი მსჯელობა – იქ, სადაც მედიცინის მეცნიერული დისკუსია არ კარგავს თავის ფუნდამენტურ მნიშვნელობას, თუმცა ადამიანური გამოცდილების სრულფასოვნად გასაანალიზებლად შესაძლოა ცალმხრივი ან არასრული აღმოჩნდეს.
გულის გაჩერება შეიძლება გამოწვეული იყოს ოთხი ძირითადი რიტმით: პარკუჭოვანი ფიბრილაციით, უპულსო პარკუჭოვანი ტაქიკარდიით, უპულსო ელექტრული აქტივობითა და ასისტოლიით.
გულის გაჩერება სხვადასხვა მიზეზით შეიძლება განვითარდეს: მწვავე იშემია, სტრუქტურული დაავადება, მეტაბოლური ან ელექტროლიტური დარღვევები, ჰიპოქსია, ჰიპოვოლემია, სისხლის მიმოქცევის მექანიკური დაბრკოლება და სხვა.
თანამედროვე მედიცინის თვალსაზრისით, გული რთული ბიოლოგიური სისტემაა, რომლის ავტომატიზმი და რიტმული შეკუმშვა უზრუნველყოფს სისტემურ პერფუზიას, ქსოვილოვან ოქსიგენაციასა და უჯრედული ჰომეოსტაზის შენარჩუნებას.
მედიცინა განმარტავს, რა ხდება ორგანიზმში; ჰუმანიტარული აზროვნება კი გვეხმარება, გავიაზროთ, რას ნიშნავს ეს მოვლენა ადამიანისთვის.
იშემიის დროს ATP-ის დეფიციტი და იონური ჰომეოსტაზის დარღვევა შეიძლება ხელს უწყობდეს როგორც შეკუმშვის დაქვეითებას, ისე ელექტრულ არასტაბილურობას. ეს არ წარმოადგენს გულის გაჩერების ყველა მიზეზის ერთიან მექანიზმს.
გულის გაჩერებისას წყდება ეფექტური სისხლის მიმოქცევა; შედეგად, თავის ტვინისა და სხვა სასიცოცხლო ორგანოების ჟანგბადით მომარაგება კრიტიკულად ირღვევა. თუ სისხლის მიმოქცევა დროულად არ აღდგა, ვითარდება შეუქცევადი დაზიანება.
თუმცა ადამიანის კულტურულ, ფილოსოფიურ და რელიგიურ აზროვნებაში გულს გაცილებით ფართო მნიშვნელობა ენიჭება. ანტიკური ფილოსოფიიდან ქრისტიანულ პატრისტიკამდე იგი განიხილებოდა არა მხოლოდ როგორც სხეულის ნაწილი, არამედ როგორც ადამიანის შინაგანი სამყაროს, ემოციების, ნებისყოფისა და სულიერი გამოცდილების სიმბოლური ცენტრი.
ქრისტიანული პატრისტიკული ტრადიციის გარკვეულ მიმდინარეობებში გული წარმოდგენილია როგორც შინაგანი ადამიანის სულიერი კონცენტრაციისა და ღმერთთან ურთიერთობის განსაკუთრებული სივრცე.
ადამიანი არ არის მხოლოდ ბიოლოგიური მექანიზმი; გული მისი ემოციური ჭეშმარიტებისა და ეგზისტენციალური პასუხისმგებლობის ბირთვია.
რა თქმა უნდა, სულიერი და სიმბოლური მნიშვნელობები არ უნდა გავაიგივოთ გულის ფიზიოლოგიურ ფუნქციასთან. მაგრამ სწორედ ეს განსხვავება გვაძლევს შესაძლებლობას, უფრო ღრმად გავიაზროთ, რატომ აღიქვამს ადამიანი გულის გაჩერებას არა მხოლოდ როგორც ბიოლოგიური ფუნქციის შეწყვეტას, არამედ როგორც პიროვნული არსებობის საზღვართან შეხებას.
სიცოცხლე, როგორც ღირებულება და პასუხისმგებლობა
გულის ავტომატიზმი იმდენად უწყვეტი პროცესია, რომ ჯანმრთელ მდგომარეობაში ადამიანი მას იშვიათად აცნობიერებს. ჩვენ ვგეგმავთ მომავალს, ვიღებთ გადაწყვეტილებებს და ვცხოვრობთ ყოველდღიური რუტინით ისე, თითქოს სიცოცხლის უწყვეტობა თავისთავად გარანტირებული იყოს.
გულის გაჩერება ამ წარმოდგენას საფუძველს აცლის.
იგი გვახსენებს, რომ ადამიანის ორგანიზმი რთული, მაგრამ მოწყვლადი ბიოლოგიური სისტემაა და სიცოცხლის უწყვეტობა უპირობოდ გარანტირებული არ არის.
მედიცინის უმთავრესი შეცდომა ისაა, რომ ხშირად გვავიწყდება ბიოლოგიური სისტემების ბუნებრივი სასრულობა – სიცოცხლის დაცვა ნიშნავს არა სიკვდილის უარყოფას, არამედ ადამიანის არსებობის საზღვრების პატივისცემას.
რელიგიურ მსოფლმხედველობაში სიცოცხლე შეიძლება აღიქმებოდეს როგორც ღვთისგან ბოძებული ძღვენი, საერო ფილოსოფიაში კი – როგორც უნიკალური და შეუქცევადი შესაძლებლობა, რომელსაც განსაკუთრებულ ღირებულებას სწორედ მისი სასრულობა ანიჭებს.
მიუხედავად განსხვავებული ინტერპრეტაციებისა, ორივე პერსპექტივიდან შესაძლებელია ერთი მნიშვნელოვანი დასკვნის გამოტანა: სიცოცხლის დროებითობის გაცნობიერება ზრდის პასუხისმგებლობას საკუთარი თავისა და სხვა ადამიანების მიმართ.
მიტომ გულის გაჩერება, მიუხედავად მისი ტრაგიკული ბუნებისა, გვიბიძგებს დავფიქრდეთ იმაზე, თუ რამდენად ძვირფასია სიცოცხლის თითოეული წუთი და რამდენად მნიშვნელოვანია ადამიანის ღირსების დაცვა როგორც სიცოცხლის შენარჩუნების, ისე კრიტიკული მდგომარეობის მართვის პროცესში.
ფსიქოსომატური ჰომეოსტაზი და ორგანიზმის ფიზიოლოგიური საზღვრები
ადამიანის ფსიქოემოციური და ფიზიოლოგიური მდგომარეობები მჭიდროდ არის ინტეგრირებული.
მეტაფორულად შეგვიძლია ვთქვათ, რომ გულის გაჩერება ზოგჯერ გვიჩვენებს, რამდენად მჭიდროდ არის ერთმანეთთან დაკავშირებული ადამიანის ფსიქოლოგიური გამოცდილება, ფიზოლოგიური რეაქციები და ბიოლოგიური მოწყვლადობა.
ეს კავშირი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურ პრაქტიკაში, რადგან პაციენტის შეფასება მოითხოვს არა მხოლოდ ორგანოთა ფუნქციის ანალიზს, არამედ მისი მდგომარეობის გამომწვევი ბიოლოგიური, ფსიქოლოგიური და გარემო ფაქტორების ერთობლივ გააზრებას.
თუმცა აქ აუცილებელია მკაფიო მეცნიერული დაზუსტება: გული არ ჩერდება იმიტომ, რომ ადამიანმა ემოციური ტვირთი ვეღარ აიტანა, და გულის გაჩერება არ წარმოადგენს ორგანიზმის ცნობიერ მცდელობას, „სიმშვიდის მიღწევისა”. ეს პათოფიზიოლოგიური დეკომპენსაციის შედეგია.
სიკვდილი, ცნობიერება და მარადისობის საკითხი
სიკვდილი ადამიანის არსებობის ერთ-ერთი ყველაზე რთული ფილოსოფიური საკითხია. იგი ერთდროულად წარმოადგენს ბიოლოგიურ მოვლენას, ეგზისტენციალურ გამოწვევასა და რელიგიური რწმენის მნიშვნელოვან თემას.
გულის გაჩერება არ არის წერტილი, ეს არის პროცესი – გარდამავალი ფაზა, რომელშიც თანამედროვე მედიცინას ცნობიერებისა და უჯრედული ფუნქციის დაბრუნება შეუძლია.
კლინიკური თვალსაზრისით, გულის გაჩერება და სიკვდილი ერთმანეთის იდენტური ცნებები არ არის. გულის გაჩერება შეიძლება შექცევადი მდგომარეობა იყოს, თუ სისხლის მიმოქცევა დროულად აღდგა და სასიცოცხლო ორგანოების შეუქცევადი დაზიანება არ განვითარებულა. სწორედ ამ შესაძლებლობაზეა დაფუძნებული კარდიოპულმონური რეანიმაციის არსი.
მაგრამ რას განიცდის ადამიანი იმ მომენტში, როდესაც გულის გაჩერების გამო თავის ტვინის ფუნქციონირება მკვეთრად ირღვევა?
გულის გაჩერების შემდეგ გადარჩენილი ზოგიერთი ადამიანი აღწერს სიკვდილთან ახლოს განცდილ გამოცდილებებს – სინათლის აღქმას, დროის შეგრძნების ცვლილებას, სხეულისგან განცალკევების შთაბეჭდილებას ან განსაკუთრებულ სიმშვიდეს.
ამ ფენომენებს თანამედროვე მეცნიერება ნეიროფიზიოლოგიური, კოგნიტური და ფსიქოლოგიური მეთოდებით იკვლევს. თუმცა არსებული მონაცემები არ გვაძლევს საფუძველს, დავასკვნათ, რომ გულის გაჩერებისას ცნობიერება აუცილებლად გრძელდება ან რომ სიკვდილთან ახლოს განცდილი გამოცდილებები მარადისობასთან ობიექტური შეხვედრის მტკიცებულებაა.
ამავე დროს, ამ გამოცდილებათა არსებობა გვახსენებს, რომ ადამიანის სუბიექტური გამოცდილება რთული და მრავალგანზომილებიანია.
ფილოსოფიური თვალსაზრისით, სიკვდილი გვაყენებს დროისა და უსასრულობის, არსებობისა და არარსებობის, ცოდნისა და რწმენის საზღვარზე.
თეოლოგიური პერსპექტივიდან კი მარადისობის საკითხი უკავშირდება რწმენას, რომ ადამიანის არსებობა ბიოლოგიური სიცოცხლის საზღვრებით არ ამოიწურება.
ჩვენ, ექიმებს, არ გვევალება ამ საკითხებზე ერთიანი მეტაფიზიკური პასუხის შეთავაზება. ჩვენი პროფესიული პასუხისმგებლობაა, განვასხვაოთ ის, რაც მეცნიერულად დასაბუთებულია, იმისგან, რაც ფილოსოფიური ინტერპრეტაციისა თუ რელიგიური რწმენის სფეროს ეკუთვნის.
მაგრამ ამ განსხვავების დაცვა არ გვიკრძალავს, ვიკითხოთ: რას ნიშნავს სიცოცხლის დაბრუნება ადამიანისთვის, მისი ოჯახისა და საზოგადოებისთვის?
რეანიმატოლოგის მისია – სიცოცხლის დაცვა კრიტიკულ ზღვარზე
ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, მივუახლოვდით მთავარ საკითხს: რა როლი ეკისრება რეანიმატოლოგს იმ კრიტიკულ მომენტში, როდესაც გული ჩერდება?
გულის გაჩერებისას დროის ფაქტორი გადამწყვეტია – ყოველ დაკარგულ წუთს მოჰყვება თავის ტვინის პროგრესირებადი ჰიპოქსიური დაზიანება. დროული რეანიმაციული ჩარევა ქმნის იმ კლინიკურ ფანჯარას, რომელშიც სიცოცხლის შენარჩუნება შესაძლებელი ხდება.
ეს პროფესია მოითხოვს არა მხოლოდ მაღალ ტექნიკურ კომპეტენციას, არამედ გაურკვევლობის პირობებში სწრაფი გადაწყვეტილების მიღებას, ემოციურ მდგრადობასა და პაუხისმგებლობას.
ექიმის მოვალეობაა არა მხოლოდ სიკვდილის გადავადება, არამედ პაციენტისა და მისი ოჯახის მიყვანა იმ გაცნობიერებამდე, თუ რა ხდის სიცოცხლეს გაგრძელების ღირსად.
ამიტომ რეანიმატოლოგის მიზანი არ ამოიწურება მხოლოდ ჰემოდინამიკის აღდგენით; ჩვენი ამოცანაა, პაციენტს დავუბრუნოთ აზროვნების, კომუნიკაციისა და სრულფასოვანი არსებობის უნარი. ამდენად, წარმატება ფასდება არა მხოლოდ სპონტანური სისხლის მიმოქცევის აღდგენით (ROSC), არამედ შემდგომი ნევროლოგიური და ფუნქციური გამოსავლით.
ჩემი საექიმო პრაქტიკიდან ერთი განსაკუთრებული შემთხვევა აღიბეჭდა ჩემს მეხსიერებაში, როდესაც კრიტიკულ ზღვარზე ერთდროულად ორი სიცოცხლის ბედი წყდებოდა – ორსულ პაციენტს უეცარი კარდიალური გაჩერება განუვითარდა.
იმ წამებში რეანიმაციული ღონისძიებები მიმართული იყო არა მხოლოდ დედის ჰემოდინამიკის აღდგენაზე, არამედ ჯერ კიდევ დაუბადებელი ჩვილის ანოქსიური დაზიანების პრევენციაზე.
ეს იყო წამები, როდესაც კლინიკურ განსჯას, მყისიერ მობილიზაციასა და პროფესიულ პასუხისმგებლობას აბსოლუტური ფასი ჰქონდა.
დროული, კოორდინირებული ჩარევის შედეგად პერფუზია აღდგა – ორივე გულმა კვლავ დაიწყო ფეთქვა. ეს იყო არა უბრალოდ კლინიკური ჰემოდინამიკის აღდგენა, არამედ სიცოცხლის უზენაესი გამარჯვება სიკვდილზე.
ამას წინათ ჩემი კაბინეტის კარი ორმა ფერიამ შემოაღო – იმ დედამ და უკვე გაზრდილმა, სიცოცხლით სავსე შვილმა. იმ წუთას გავიაზრე, რომ ექიმის ყოველი წარმატებული ჩარევა ექოსავით მიჰყვება დროს და მომავალ თაობებში ცოცხლობს.
სწორედ ამიტომ, ჩემი პროფესიული საქმიანობის მანძილზე, კრიტიკული მედიცინის ყველაზე დრამატულ მომენტებშიც კი, არასდროს მიხმარია სიტყვა „მოკვდა”. რადგან სანამ ექიმის გონება ინარჩუნებს კლინიკურ სიფხიზლეს, ხელები ემორჩილება პროტოკოლს და სული სავსეა რწმენით, სიცოცხლე არ თმობს თავის პოზიციებს.
სიკვდილი ვერ გახდება საბოლოო ვერდიქტი, სანამ ჩვენ ვიბრძვით იმედის უკანასკნელი ნაპერწკლისთვის. ამავდროულად, პროფესიული ეთიკა მოითხოვს იმ რეალობის აღიარებასაც, რომ რეანიმაცია ყოველთვის წარმატებით არ სრულდება. ასეთ დროს ექიმის პროფესიონალიზმი გამოიხატება კლინიკური გადაწყვეტილებების ადეკვატურობაში, პაციენტის ღირსების შენარჩუნებასა და ოჯახის მხარდაჭერაში.
პროფესიული სიბრძნე მოითხოვს იმ ზღვრის ამოცნობას, როდესაც მკურნალობის მიზანი სიცოცხლის გახანგრძლივებიდან ტანჯვის შემსუბუქებასა და პალიატიურ ზრუნვაზე გადადის.
მედიცინა, როგორც ცოდნისა და ჰუმანიზმის სინთეზი
დავუბრუნდეთ საწყის შეკითხვას: რატომ ჩერდება გული? პათოფიზიოლოგია გვაწვდის მოვლენების მოლეკულურ და ფუნქციურ მექანიზმებს. კლინიკური მედიცინა გვაძლევს დროული ჩარევისა და მკურნალობის ალგორითმებს.
ფილოსოფია გვიბიძგებს სიცოცხლის სასრულობისა და ეგზისტენციალური ეთიკის გააზრებისკენ. თეოლოგია კი გვთავაზობს მარადისობისა და სულიერი განზომილების გაანალიზებას. ეს დისციპლინები ერთმანეთს კი არ გამორიცხავენ, არამედ ავსებენ – რეანიმატოლოგები სწორედ ამ სფეროების გადაკვეთის წერტილში მოღვაწეობენ.ყოველი წარმატებული რეანიმაცია არ არის მხოლოდ ბიოლოგიური ფუნქციის აღდგენა – ეს არის ადამიანის პირად ისტორიაში ახალი თავის დასაწყისი.
ხოლო მაშინაც კი, როდესაც შედეგი სასურველი არ არის, სამედიცინო მისია არ კარგავს თავის ღირებულებას, რადგან მედიცინის უმაღლესი მიზანი სიცოცხლის დაცვა, ტანჯვის შემცირება და ადამიანის ღირსების პატივისცემაა.
ჩვენ ვერ ვაკონტროლებთ სიცოცხლის ყველა ბიოლოგიურ საზღვარს, თუმცა ჩვენს ხელთ არსებული ცოდნითა და პროფესიონალიზმით შეგვიძლია ვიბრძოლოთ იმისათვის, რომ ეს საზღვრები ნაადრევად არ დადგეს.
გმადლობთ თქვენი ცოდნის, პროფესიული ერთგულებისა და იმ ჰუმანური ენერგიისთვის, რომელსაც ყოველდღიურად დებთ სიცოცხლის გადასარჩენად!
“სიცოცხლის ქურდო” ექიმებო, გმადლობთ ყურადღებისთვის!”